| Item#Valor | Descrição |
|---|---|
| A0 | Sem limitações funcionais |
| A1 | Ambulações com dispositivo assistivo |
| A2 | Cadeira de rodas/maca amarrada |
| A3 | Em coma; não responsivo |
| A4 | Desorientado |
| A5 | Visão prejudicada |
| A6 | Deficientes auditivos |
| A7 | Fala prejudicada |
| A8 | Não-inglês falando |
| A9 | Nível funcional desconhecido |
| B1 | Oxigenoterapia |
| B2 | Equipamentoespecial (tubos, intravenosas, cateteres) |
| B3 | Amputado |
| B4 | Mastectomia |
| B5 | Paraplégico |
| B6 | Grávida |
| Z5 | Criança ao colo |
| Z3 | Maca |
| Z2 | Cadeira de Rodas |
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